Žádost o registraci / přeregistraci / aktualizaci označení *

exempláře /-ů  druhu povinně registrovaného podle zákona č. 100/2004 Sb. 

exemplář druhu : (latinský název) .......................................................................................

                            (český název)     ........................................................................................

počet (ks)  ................             pohlaví  (samec – samice – neurčeno) :  ..........................

způsob a číslo označení: (uzavřený kroužek – čip – fotografie) ...............…........................

                                         .....................................................................................
 
                                        ......................................................................................

datum narození / získání* exempláře : ................................................................

Žadatel o  registraci/ přeregistraci/ změnu: 

jméno, příjmení :  ...................................................   datum narození: ..................

adresa trvalého bydliště: ......................................................................................
telefon:  ............................                       e-mail : ..................................................

adresa pro doručování:   ( je-li odlišná od adresy žadatele )

                           ...........................................................................................................................

Přílohy : (číslo reg. listu, potvrzení apod.)  .........................................................................

............................................                                                ..............................
             místo a datum                                                                                       podpis žadatele

* nehodící se škrtněte